黨的二十屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于進(jìn)一步全面深化改革?推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化的決定》提出，健全靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員社保制度，要求全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制。
國(guó)務(wù)院辦公廳日前印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，國(guó)務(wù)院新聞辦公室8月1日下午舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，介紹有關(guān)情況并答記者問。一起來看——
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●聚焦中小學(xué)生兒童和靈活就業(yè)人員，提出取消參保戶籍限制。
●職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保參保費(fèi)用。
●今年年底之前力爭(zhēng)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用。
●提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)。
●2024年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加30元，達(dá)到每人每年670元。
全面取消在就業(yè)地參保的戶籍限制
國(guó)家醫(yī)療保障局：
放寬戶籍的限制可以讓異地就業(yè)、異地務(wù)工、異地居住和上學(xué)的群眾和孩子們更好就地參保，從而更好就地就近就醫(yī)購藥時(shí)方便醫(yī)保報(bào)銷。
這次《指導(dǎo)意見》全面落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)提出的健全靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員的社保制度，全面取消在就業(yè)地參保的戶籍限制這一要求，針對(duì)戶籍地限制參保問題專門作出安排，也是積極回應(yīng)群眾關(guān)切，尤其是聚焦中小學(xué)生兒童和靈活就業(yè)人員，提出取消戶籍限制，進(jìn)一步助力新型城鎮(zhèn)化取得新的成效。
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可與近親屬共濟(jì)
國(guó)家醫(yī)療保障局：
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)就是指?jìng)€(gè)人賬戶里的錢可以供家人用，我們把它概括為“家庭共濟(jì)能參保，幫助老人幫助小”。
一方面共濟(jì)的范圍擴(kuò)大到了近親屬。
文件規(guī)定，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保參保費(fèi)用。其中，近親屬是指《民法典》中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可使用共濟(jì)人的個(gè)人賬戶進(jìn)行結(jié)算。
另一方面，共濟(jì)地域進(jìn)一步擴(kuò)大。
計(jì)劃兩步走，第一步是今年年底之前力爭(zhēng)共濟(jì)范圍擴(kuò)大到省內(nèi)的跨統(tǒng)籌地區(qū)使用，第二步就是明年加快推進(jìn)跨省共濟(jì)。當(dāng)然，要強(qiáng)調(diào)的是，家庭共濟(jì)主要是共濟(jì)職工個(gè)人賬戶里的錢，不包括統(tǒng)籌基金部分。
提高大病保險(xiǎn)最高支付限額作為連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)
國(guó)家醫(yī)療保障局：
連續(xù)參保激勵(lì)
連續(xù)參保激勵(lì)，是指自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年，之后每連續(xù)參保1年，可享受連續(xù)參保激勵(lì)，每年可提高大病保險(xiǎn)最高支付限額不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。
如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動(dòng)清零，再參加居民醫(yī)保時(shí)，年限需要重新計(jì)算。前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度繼續(xù)保留。
基金零報(bào)銷激勵(lì)
基金零報(bào)銷激勵(lì)，是指自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當(dāng)年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保基金報(bào)銷，那么可以在下一年度適當(dāng)提高城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的最高支付限額，同樣也是每年提高不低于1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。
如果當(dāng)年發(fā)生了大病保險(xiǎn)報(bào)銷并使用了獎(jiǎng)勵(lì)額度，那么前期積累的獎(jiǎng)勵(lì)額度就會(huì)被清零，下一年度重新開始計(jì)算零報(bào)銷獎(jiǎng)勵(lì)額度。
連續(xù)參保激勵(lì)和基金零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高額度最高可以達(dá)到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%。
舉個(gè)例子：
如果一個(gè)地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最高支付限額是40萬元，那么激勵(lì)機(jī)制“獎(jiǎng)勵(lì)”后可以提高8萬元，即大病保險(xiǎn)最高支付限額累計(jì)是48萬元。
按照激勵(lì)措施，只要連續(xù)參保、基金零報(bào)銷，這個(gè)額度會(huì)一直增加下去，每年都可以享受增加后大病保險(xiǎn)額度，直到增加至大病保險(xiǎn)最高支付限額的20%為止，等于每年多了一份額外的保障額度。
設(shè)置等待期是對(duì)所有參保人員的保護(hù)
國(guó)家醫(yī)療保障局：
一些人平時(shí)不生病，不想繳醫(yī)保，但是一旦生病又想?yún)⒓俞t(yī)保，希望得到保障，從另一個(gè)角度上來說，也是對(duì)醫(yī)保減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)這項(xiàng)制度功能的認(rèn)可，但是不鼓勵(lì)選擇性參保，因?yàn)檫@樣的操作對(duì)那些連續(xù)參保繳費(fèi)的人群來說是不公平的，不能很好地保障這部分人群的權(quán)益。
在約束措施方面，《指導(dǎo)意見》設(shè)置了“兩個(gè)等待期”，即固定等待期和變動(dòng)等待期。
《指導(dǎo)意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對(duì)未在居民醫(yī)保集中參保期參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個(gè)月，其中未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個(gè)月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個(gè)月的變動(dòng)等待期。
同時(shí)，考慮到參保人的實(shí)際情況，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動(dòng)等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個(gè)月的變動(dòng)等待期。
需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動(dòng)等待期不少于3個(gè)月，加上原有3個(gè)月的固定等待期，則仍需至少等待6個(gè)月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報(bào)銷。
這項(xiàng)舉措也是維護(hù)全體參保人的權(quán)益，如果都是生病之后再來繳費(fèi)參保，那醫(yī)保制度也將無法持續(xù)運(yùn)行。
持續(xù)推進(jìn)新生兒“出生一件事”聯(lián)辦
國(guó)家醫(yī)療保障局：
新生兒等重點(diǎn)人群一直是社會(huì)關(guān)注的對(duì)象，按照常規(guī)，醫(yī)保的參保需要核對(duì)參保人的姓名、身份證號(hào)、戶籍地、常住地等基本信息，但是新生兒往往取名字、獲取身份證號(hào)碼、辦戶口等需要時(shí)間，有的地方對(duì)孩子的名字特別重視，半年都取不出來，在原來的制度下參保就特別困難。近年來，國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)新生兒“出生一件事”的聯(lián)辦，不斷優(yōu)化新生兒參保流程，指導(dǎo)各地落實(shí)出生醫(yī)學(xué)證明、戶籍辦理、醫(yī)保參保等“出生一件事”的集成化辦理，通過線下的“一廳聯(lián)辦”、線上的“一網(wǎng)通辦”，最大限度減少新生兒父母的辦事時(shí)間和辦事成本。
年輕人有必要參加基本醫(yī)保嗎？
國(guó)家醫(yī)療保障局：
基本醫(yī)保是一種社會(huì)保險(xiǎn)，首先具有保險(xiǎn)的性質(zhì)，是用來防風(fēng)險(xiǎn)的，疾病的發(fā)生往往具有很大的不確定性?！皶接脮r(shí)方恨少，人到病時(shí)未參?！泵總€(gè)群體都可能面臨疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而且這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上不小。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)，20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲這四個(gè)年齡段的住院率，分別是7%、8%、10%、14%。如果加上有的人可能住兩次院，以人次來看，這四個(gè)年齡段分別是9%、11%、15%和23%，比例還是挺高的。這四個(gè)年齡段住院的次均費(fèi)用分別是7253元、8195元、9264元、9554元，最少也超過7000塊。這四個(gè)年齡段最高的費(fèi)用分別是205萬元、441萬元、380萬元、357萬元，疾病風(fēng)險(xiǎn)是很大的?！皩幙杀６鵁o用，不可用時(shí)沒?！?。
再增加30元，2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年670元
財(cái)政部：
自從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立以來，財(cái)政補(bǔ)助一直占城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入的60%以上，是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的主要來源。
財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也在持續(xù)提高，從2003年制度建立之初的20元，已經(jīng)提高到2023年的640元，增長(zhǎng)了30多倍。我們也統(tǒng)計(jì)了一下，2019-2023年，各級(jí)財(cái)政累計(jì)撥付城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金約3萬億元，其中中央財(cái)政下達(dá)了1.8萬億元。2024年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加30元，達(dá)到每人每年670元，財(cái)政投入的總規(guī)模也相應(yīng)增加。
各級(jí)財(cái)政每年還安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金，資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并對(duì)他們?cè)诮?jīng)過醫(yī)保報(bào)銷之后的個(gè)人自付費(fèi)用給予進(jìn)一步的救助。2019-2023年，中央財(cái)政一共下達(dá)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金1507億元。
如何確保困難群體“病有所醫(yī)”？
國(guó)家醫(yī)療保障局：
在強(qiáng)化政策和資金支持方面：
●各級(jí)財(cái)政持續(xù)加大對(duì)居民醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助力度，醫(yī)療救助根據(jù)困難程度對(duì)困難群眾參保個(gè)人繳費(fèi)部分給予分類資助，其中全額資助特困人員，定額資助低保對(duì)象以及符合條件的防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象。
●以低保對(duì)象為例，2023年個(gè)人繳費(fèi)380元，醫(yī)療救助平均資助超過200元，個(gè)人繳費(fèi)不到180元。
在提升管理服務(wù)水平方面：
●指導(dǎo)各地以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，建立困難群眾資助參保臺(tái)賬，依托部門間信息共享機(jī)制，加大參保信息的核查比對(duì)，確保應(yīng)保盡保。
●改進(jìn)征繳方式，對(duì)全額資助參保的困難群眾免征代繳，定額資助的實(shí)行差額征繳，減輕群眾繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
在加強(qiáng)部門工作協(xié)同方面：
健全醫(yī)保、民政、財(cái)政、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、稅務(wù)等部門參與的困難群眾參保工作協(xié)同機(jī)制，協(xié)同加大參保動(dòng)員，暢通參保繳費(fèi)渠道，確保政策宣傳到位、資助精準(zhǔn)到人。2023年醫(yī)療救助共資助8020萬困難群眾參保，監(jiān)測(cè)的農(nóng)村低收入人口參保率持續(xù)穩(wěn)定在99%以上。
當(dāng)前我國(guó)居民醫(yī)保待遇整體保障情況如何？
國(guó)家醫(yī)療保障局：
簡(jiǎn)要概括起來就是“四個(gè)?！?。
保住院：政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。
目前居民醫(yī)保實(shí)行市地級(jí)統(tǒng)籌，各地的具體保障政策因各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力有所差異。
總的來看，全國(guó)政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例達(dá)到70%左右，基金的年度最高支付限額能夠達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍左右。
保門診：普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓糖尿病門診用藥均可保障。
在做好住院保障的基礎(chǔ)上，各地普遍把治療周期長(zhǎng)、對(duì)健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾病門診費(fèi)用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等還可以參照住院管理和支付。
同時(shí)，普遍開展普通門診統(tǒng)籌，按照費(fèi)用而非病種對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例從50%起步。
2019年起，還將高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的降血壓、降血糖藥品納入保障范圍，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例達(dá)到50%以上。“兩病”門診用藥保障機(jī)制目前已惠及1.8億“兩病”患者，減輕用藥負(fù)擔(dān)860億元。
保大?。簾o需另行繳費(fèi)即可享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。
參保人患病住院后發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)支出，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用還可以通過大病保險(xiǎn)進(jìn)一步保障。
以2023年為例，大病患者報(bào)銷水平在基本醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)上再提高至少15個(gè)百分點(diǎn)，參?；颊叩馁M(fèi)用負(fù)擔(dān)大大減輕。
保生育：生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障持續(xù)加強(qiáng)。
居民醫(yī)保不僅保障參保人門診和住院就醫(yī)費(fèi)用，對(duì)分娩等生育醫(yī)療費(fèi)用也有保障，參保人生育分娩后可按照相關(guān)流程進(jìn)行報(bào)銷。
